中四国エイズセンター

中四国ブロックのエイズケアの包括組織

社会福祉制度

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3.その他の医療費サービス

小児慢性特定疾病医療費助成制度について

小児慢性特定疾病医療費助成制度とは、どのようなものですか?

小児慢性特定疾病医療費助成制度は、長期にわたり特定疾患の治療が必要な20歳以下の子どもを対象に、国がその治療研究を行い、医療費負担の軽減を行う事業です。平成17年4月1日からは児童福祉法に位置づけられ、制度の内容が変更されました。(厚生労働省雇用均等・児童家庭局長通知 平成17年2月21日 雇児発第0221001号)
(1)対象疾患

16疾患群756疾病が対象となり、HIV陽性の小児患者の方は、対象疾患が当てはまれば申請できます。

(2)対象年齢
全ての対象疾患で、18歳未満までの新規申請と、20歳未満までの継続が可能になりました。継続については、18歳の時点(18歳の誕生日から19歳の誕生日の前日まで)に申請を行い、制度の対象となっているときに、引き続き治療が必要であると認められた場合に限られます。
(3)医療の範囲
平成17年4月1日より全ての疾患で通院・入院ともに給付の対象となりました。医療給付の対象は、対象疾患の治療にかかる医療費、入院時の食事療養費、薬局での保険調剤、訪問看護料が対象となります。補装具費用は対象となりません。
(4)自己負担額

その世帯の生計中心者が前年に支払った市町村民税及び所得税の額に基づき、自己負担の限度額が決まります(以下の表参照)。
※ただし以下の方については、医療費は無料です。
(a)血友病疾患の方(先天性血液凝固因子障害等治療研究事業の対象とされる疾患を含む)
(b)重症患者認定を受けた方

(表)小児慢性特定疾病医療費助成制度における自己負担限度額(単位:円)
階層区分 年収の目安
(夫婦2人子1人世帯)
自己負担上限額
(患者負担割合:2割、外来+入院)
一般 重症(※) 人工呼吸器等装着者
生活保護 0
市町村民税非課税 低所得Ⅰ(〜約80万円) 1,250 500
低所得Ⅱ(〜約200万円) 2,500
一般所得Ⅰ
(〜市区町村民税7.1万円未満、〜約430万円)
5,000 2,500
一般所得Ⅱ
(〜市区町村民税25.1万円未満、〜約850万円)
10,000 5,000
上位所得
(市区町村民税25.1万円〜、約850万円〜)
15,000 10,000
入院時の食費 1/2自己負担

※重症:①高額な医療費が長期的に継続する者(医療費総額が5万円/月(例えば医療保険の2割負担の場合、医療費の自己負担が1万円/月)を超える月が年間6回以上ある場合)、②現行の重症患者基準に適合する者、のいずれかに該当。

(5)身体障害者手帳の取得

小児慢性特定疾病医療費助成制度の利用対象外年齢となると、継続利用ができなくなります。その後は、自立支援医療(更生医療)を利用する方が多く、利用には身体障害者手帳の所持が必須です。ですが、小児期からの抗HIV薬の服用開始により、身体障害者手帳取得の認定基準を満たすことができず取得できない場合もあります。それを防ぐためにも、抗HIV薬服用開始前の時点で、身体障害者手帳の取得をご検討いただいています。

小児慢性特定疾病医療受給者証を取得するには、どのような手続きが必要ですか?

必要書類を持って、住所地の市区町村所の窓口(厚生部生活課など)、または保健所などへ申請します(持参または郵送)。
必要書類 (1)申請書
(2)印鑑
(3)健康保険証
(4)保険者照会についての同意書
(5)医療意見書(医師が記入)
(6)生計中心者の所得税に関する証明書(源泉徴収表または確定申告の控えのコピー等)<注1>
(7)重症患者認定申請書<注2>
(8)障害の状況を証明する書類(身体障害者手帳・障害年金証書などの写し)<注3>
注意 <注1>血友病患者の方と重症患者認定を行う方は必要ありません。
<注2>重症患者認定を行う場合のみ必要になります。
<注3>重症患者認定を行う場合のみ必要になります。
申請については、原則的に保護者が行うことになりましたが、代行による申請も可能です。1年ごとに継続申請の手続きが必要です。必要書類は、役所の窓口や医療機関などにあります。市区町村のホームページで申請書のダウンロードを行っている自治体もあります。

小児慢性特定疾病医療受給者証は、いつから使えますか?

受給者証の有効期間については、原則として申請書を役所に提出した日からの適用になります。制度の適用日から受給者証が手元に届くまでの間に、自己負担限度額を超える医療費を支払った場合には、超えた金額について払い戻しが可能です。広島市の場合には、提出日から1か月の範囲内であれば、医療意見書に記載された診断日もしくは治療開始日まで遡って承認することもあります。ただし、診断確定日より前には遡りません。また、診断確定までの検査等は対象になりません。

小児慢性特定疾病医療受給者証は、どこで使えますか?

医療受給者証に、承認を受けた疾患名と申請時に登録した医療機関名が記載されますので、その病気の治療について、受給者証に記載された医療機関で受診する場合のみ、この制度の助成の対象になります。対象疾患の治療に関して他の医療機関に受診する必要がある場合は、医療機関の登録を追加することができます。

医療機関に受診したときは、どのようにすればいいですか?

医療機関での受付の際に、受給者証を健康保険証とともに医療機関の窓口に提示してください。他の制度(乳幼児医療費の補助、重度医療など)を利用している場合には、それらも一緒に提示してください。

自己負担額の支払いは、どのようになりますか?

受給者証に記載された月額の自己負担限度額を上限として支払います。請求額が自己負担上限額を超えないときには、そのままの額を支払います。それぞれの医療機関ごとに上限額まで支払いをしなければなりません。1ヶ月間に医療機関に支払った医療費の合計額が自己負担限度額を超える場合には、超えた額について住所地にある保健センター(区役所厚生部生活課)へ請求すると、払い戻しをすることができます。

緊急で他の病院にかかった場合は、どのようになりますか?

対象となる病気の治療に関して受診した場合、その治療開始日からの申請が可能です。緊急で受診した医療機関を追加登録する場合は、登録追加の理由の欄に、緊急で受診する必要があったということを記載します。
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